ENFERMEDAD DE BRETONNEAU

DESCRIPCIÓN

Refiere a la Difteria faríngea membranosa.

Es una infección aguda causada por la bacteria denominada Corynebacterium diphtheriae.

Causas

La difteria se propaga a través de las gotitas respiratorias, como las que se producen con la tos o los estornudos, de una persona infectada o de alguien que porte la bacteria pero que no tenga ningún síntoma. 

La bacteria infecta más comúnmente la nariz y la garganta. La infección de garganta produce una seudomembrana o cubierta de color gris a negro, dura y fibrosa que puede obstruir las vías respiratorias. En algunos casos, la difteria infecta la piel primero y produce lesiones cutáneas.

Una vez que usted resulta infectado, la bacteria produce sustancias peligrosas llamadas toxinas, las cuales se diseminan a través del torrente sanguíneo a otros órganos, como el corazón y el cerebro, y causan daño.

Debido a la vacunación (inmunización) generalizada de los niños, la difteria ahora es poco común en muchas partes del mundo. 

Los factores de riesgo para la difteria son, entre otros: ambientes de hacinamiento, higiene deficiente y falta de vacunas.

Síntomas

Los síntomas generalmente se presentan de 1 a 7 días después de que la bacteria ingresa a su cuerpo.

Coloración azulada de la piel

Secreción nasal acuosa y con sangre

Problemas respiratorios, entre ellos: dificultad respiratoria, respiración rápida, sonidos respiratorios chillones (estridor)

Escalofríos

Tos similar a la de crup (perruna)

Babeo (sugiere que está a punto de presentarse una obstrucción de las vías respiratorias)

Fiebre

Ronquera

Dolor al deglutir

Úlceras en la piel (generalmente se observan en las áreas tropicales)

Dolor de garganta (que puede fluctuar de leve a intenso)

Nota: es posible que no haya síntomas.

Pruebas y exámenes

El médico llevará a cabo un examen físico y observará el interior de la boca. Esto puede revelar una cubierta de color gris a negro (seudomembrana) en la garganta, inflamación de los ganglios linfáticos e hinchazón del cuello o la laringe.

Los exámenes empleados pueden incluir:

Tinción de Gram o cultivo de exudado faríngeo para identificar la bacteria.

Análisis de la toxina (para detectar la presencia de la toxina producida por la bacteria).

Electrocardiograma (ECG).

Tratamiento

Si el médico cree que hay difteria, el tratamiento probablemente se empiece de inmediato, incluso antes de que regresen los resultados del examen.

La antitoxina diftérica se administra como inyección intramuscular o a través de una vía intravenosa (IV). Luego se trata la infección con antibióticos, como penicilina y eritromicina.

Otros tratamientos pueden abarcar:

Líquidos por vía intravenosa (IV)

Oxígeno

Reposo en cama

Monitoreo cardíaco

Inserción de un tubo de respiración

Corrección de las obstrucciones de las vías respiratorias

Las personas asintomáticas que portan la difteria deben recibir tratamiento con antibióticos.

Expectativas (pronóstico)

La difteria puede ser leve o grave. Algunas personas pueden no tener síntomas, mientras que en otras, la enfermedad puede empeorar lentamente. La recuperación de la enfermedad es lenta.

Las personas pueden morir, especialmente cuando la enfermedad afecta el corazón.

Posibles complicaciones

La complicación más común es la inflamación del músculo cardíaco (miocarditis). El sistema nervioso también puede verse afectado en forma grave y frecuente, lo cual puede ocasionar parálisis temporal.

La toxina diftérica también puede causar daño a los riñones.

También puede haber una respuesta alérgica a la antitoxina. 

La difteria es una enfermedad poco común. Igualmente, es una enfermedad de notificación obligatoria y cualquier caso a menudo se anuncia en el periódico o en la televisión. Esto le ayuda a usted a saber si la difteria está presente en su área.

Prevención

Las vacunas de rutina de la infancia y los refuerzos en los adultos previenen la enfermedad.

Cualquiera que haya estado en contacto con una persona infectada debe recibir una vacuna o un refuerzo contra la difteria, si aún no lo ha recibido. La protección de la vacuna dura sólo 10 años. Por eso es importante que los adultos reciban una vacuna de refuerzo cada 10 años. El refuerzo se llama tétanos-difteria (Td).  

Dr. Pierre Fidele Bretonneau

De forma muy acertada dice Laín de Bretonneau que tres palabras resumen su obra de investigador: “dothienenteritis”, “difteritis” y “especificidad”. La primera viene del griego dothien, forúnculo, con la que designó la enfermedad que conocemos como fiebre tifoidea. La difteritis es la difteria, nombre que se conservará y significa “piel endurecida”. 

Por último, Bretonneau fue uno de los primeros científicos que defendió la especificidad genética de las enfermedades infecciosas. 

La medicina de este periodo en Francia se representa muy bien por dos figuras: Laennec y Broussais. Uno fue contrapunto del otro. Cercano a la mentalidad anatomoclínica de Bichat y Laennec, Bretonneau también se opuso a las doctrinas de Broussais.

Pierre Fidèle Bretonneau nació el 3 de abril de 1778 en Saint Georges-sur-Cher, la Touraine.

Fue el séptimo de una familia de trece hijos. Su padre, con el mismo nombre (1742-1811) fue cirujano y buen amigo de la conocida Madame Dupin (1706-1799), figura que llegó a ser importante en la vida de Bretonneau. También fue alcalde del pueblo durante la Revolución. 

En la familia de Bretonneau hubo cirujanos a lo largo de nueve generaciones. Su madre, Marie-Elisabeth Lecomte (1743-1813), era hija del notario local y también descendiente de una dinastía de médicos. Sus primeros estudios los realizó bajo la tutela de los sacerdotes de la parroquia del pueblo vecino Vallière, y más tarde, de los de su tío el Padre Lecomte, que también lo fue de los herederos de Madame Dupin.

Entre 1793 y 1794 el ejército revolucionario necesitaba cirujanos que formaba durante tres años en la École de Santé de París. Bretonneau se presentó y fue admitido. 

A los diecisiete años marchó a la capital a la institución que creó la Convención el 14 de frimario del año III. Tuvo como maestros a Georges Cuvier (1769-1832), Philippe Pinel (1745-1826) y a Jean-Nicolas Corvisart, (1755-1821) con el que estuvo en la Charité. Como compañeros a Joseph Claude Récamier (1774-1852), Jean Étienne Dominique Esquirol (1772-1840) y Guillaume Dupuytren (1777-1835). 

A los dos años y medio se vio obligado a regresar a su tierra por motivos de salud.

Gracias a la mediación del Padre Lecomte, convertido a la ideas modernas, Chenonceau fue salvado de la destrucción de los revolucionarios. Madame Dupin, que entonces tenía 90 años (murió a los 93), se benefició de ello y acogió  a Bretonneau quien se aficionó a la lectura, especialmente de filosofía, y le introdujo en la alta sociedad.

El 2 de junio de 1801 contrajo matrimonio con Marie Thérese Adam (1755-1836) en París. Ella era mucho mayor que él. En 1817 se instalaron en París en un apartamento propiedad de M. Dupin, en la calle Roquette. Bretonneau continuó sus estudios de medicina pero fracasó en los exámenes en tres ocasiones y no pudo leer su tesis. Harto de la situación, decidió quedarse con su título de “oficial de sanidad” y regresó a Chenonceaux para ejercer. 

Fue alcalde de Chenonceaux entre 1803 y 1807. Durante este periodo realizó numerosas vacunaciones contra la viruela. Le gustaba el trabajo manual y era muy hábil fabricando barómetros, termómetros, tubos capilares, estetoscopios, etc. Aficionado a la botánica y a la jardinería, hizo una selección de semillas y plantas para la casa de la mujer de Bonaparte. También estuvo al tanto del desarrollo de la química, en parte, gracias a su vecino el químico Jean Antoine Chaptal (1756-1832). 

Con el tiempo ganó reputación y se hizo con una buena clientela más allá de su distrito. Se le pidió que asumiera la responsabilidad del principal departamento médico del Hospital de Tours, la ciudad más grande de la región, pero había un problema, este cargo debía ser ocupado por un doctor con la tesis leída. 

Al principio se mostró reticente a dejar su clientela pero, finalmente, presionado por amigos y discípulos, se decidió a volver a París. Leyó su tesis titulada "Sur l’utilité de la compression, et en particulier de l’efficacité du bandage de Théden dans les inflammations idiopathiques de la peau", y en 1815 fue nombrado médico del Hospital de Tours. 

Este año marca el final de la era napoleónica y el comienzo de la restauración monárquica con el reinado de Luis XVIII. El hospital era pequeño y estaba asociado a una escuela de cirugía creada en 1766 por Choiseul. Se encontraba en la zona oeste de la ciudad, cerca de unos cuarteles y de una zona pantanosa mal drenada que favorecía la aparición de enfermedades. 

Allí pudo ver y tratar enfermos de viruela, escarlatina, sarampión y otras enfermedades eruptivas así como fiebres debidas a causas desconocidas entonces. Se enfrentó a ellas siguiendo el riguroso método de observación clínica de Bichat y Laennec que había aprendido en París. Registró con minuciosidad los signos y síntomas y trató de relacionarlos con los hallazgos de las necropsias. 

A los 37 años comenzaba Bretonneau el periodo más fecundo de su vida profesional. En sintonía con la corriente médica predominante en París, la mentalidad anatomoclínica, Bretonneau pasaba el día en el Hospital visitando a los enfermos y realizando necropsias. 

Entre sus discípulos podemos mencionar a los conocidos Armand Trousseau (1801-1867) y Alfred A. Velpeau (1795-1867). Con este último, en ocasiones, hacía excursiones a los cementerios por la noche para desenterrar a los fallecidos por difeteria y hacerles la necropsia. Descubiertos, fueron acusados por las autoridades y los ciudadanos de violar tumbas.

En esta época eran habituales las enfermedades infecciosas y los estados endémicos que se identificaban por la fiebre, erupciones, postración, dolor de garganta y otros síntomas variables. Al no conocerse la causa se clasificaban según las características clínicas. Los datos de autopsia tampoco les ayudaban mucho.

Bretonneau había vivido los brotes epidémicos de fiebre tifoideas en 1802 y 1812. Los estudiantes de esos años todavía aprendían la clasificación de Pinel de las fiebres: continuas, meningogástricas, adenomeníngeas, adinámicas, atáxicas, lentas, nerviosas, mucosas, malignas, y pútridas. Las epidemias de 1818 y 1819 afectaron a los cuarteles cercanos al Hospital y le permitieron estudiar con detalle las lesiones características de la fiebre tifoidea. 

Realizó unas trescientas autopsias de fallecidos por fiebres de ambos sexos y de diferentes edades. Analizó sistemáticamente las lesiones producidas en las placas de Peyer del yeyuno, el ileon y el intestino grueso. Proclamó la afectación del aparato digestivo, su contagiosidad y su especificidad. No logró aislar, sin embargo, los gérmenes responsables de esta entidad. 

Como persona que no se interesaba por la notoriedad no publicó sus hallazgos. Tuvo que ser Trousseau el que escribiera una nota en 1826 para consagrar la paternidad científica de su maestro.  Bretonneau se refirió a esta enfermedad como “Dothienentérite”, pero Trousseau lo convirtió en "Dothenentérie". Las teorías acerca de la misma fueron recibidas con frialdad en la Real Academia de Medicina. El nombre de Dothenentérie no triunfó y se siguió hablando de fiebre tifoidea.

Otro conocido médico francés, Pierre Louis (1787-1872), llegaba a las mismas conclusiones en el Hôtel-Dieu. En 1823 publicó sus observaciones relativas a "perforaciones del intestino en las enfermedades agudas del intestino delgado". En 1829 se publicó un libro en el que habla de fiebre tifoidea (Recherches anatomiques, pathologiques et thérapeutiques sur la maladie connue sous les noms de gastro-entérite, fièvre putride, adynamique, ataxique, typhoïde). Bretonneau reconoció el valor de los trabajos de Louis, pero siguió afirmando que se trataba de una enfermedad contagiosa y recomendaba una serie de medidas "higiénicas" para evitar la contaminación.

La segunda serie de descubrimientos de Bretonneau se extiende desde 1818 a 1855. A partir del siglo XVI la difteria afectó en forma de epidemia a distintos países europeos. Tanto en España como en Italia tuvieron gran repercusión. Los médicos españoles la llamaron "garrotillo" y hablaban de una membrana elástica que recubría la garganta, la laringe y la tráquea y de otros signos como las hemorragias en los casos más graves, la dificultad de deglutir y de hablar. La afectación desaparecía de un lugar y al cabo de un tiempo reaparecía en otras zonas con toda su severidad.  

En el siglo XVIII  Francia fue un territorio muy afectado pero coincidió con otra enfermedad parecida, la escarlatina, y los médicos las confundían. Pocos años antes el médico escocés Francis Home creó el término angina maligna (Principia Medicinae, 1758) y crup para referirse a los accesos de asfixia (Croup, 1765). En 1783 la Real Sociedad de Medicina de París convocó un concurso para dilucidar si el crup era una enfermedad que también se daba en Francia. Otro concurso parecido fue convocado a instancias de Napoleón I cuyo sobrino, heredero del trono, murió de crup. Los trabajos presentados no aclararon nada.

En 1818 los soldados de la Legion de Vendée llegaron a Tours. Entre ellos se había desarrollado una epidemia de anginas de falsas membranas que pasó pronto a la población civil causando numerosas víctimas y alarma social. Bretonneau, una vez más, se dedicó a estudiar la enfermedad y realizar autopsias en condiciones bastante dramáticas. Buscaba lesiones en la garganta, la tráquea y los bronquios. 

Continuó con su método de observación rigurosa del enfermo, comparación con lo hallado en éste y lo encontrado en la autopsia. El 26 de julio de 1821 presentó a la Academia su trabajo Phegmasie diphtérique ou inflammation pilliculaire de bouche, du pharynx et des voies aériennes. En agosto presentó una segunda memoria. En 1826 apareció el volumen completo sobre Les immflamations du tissu muqueux et en particulier de la diphtérite.  

Estos estudios fueron la base de sucesivos hallazgos. Lo que llamaban crup o laringitis membranosa, traqueítis membranosa, bronquitis membranosa... tenían el mismo origen y se transmitían de persona a persona. Para Bretonneau las membranas eran portadoras de un principio específico y contagioso. Sesenta años más tarde Klebs y Löffler describieron el corynebacterium, aunque se mantuvo el nombre de difteria.

Bretonneau diferenció, pues, la fiebre entérica o tifoide y la difteria de otras enfermedades y, a partir de tales estudios, enunció la importante doctrina de la especificidad etiológica (1821, 1826). 

Proclamó que “A cada enfermedad su causa, para cada agente nocivo un efecto patológico bien definido”.

Defendió la terapéutica específica oponiéndose a las dietas y sangrías.

Trató los problemas de garganta con la aplicación local de sulfato de zinc, alumbre y nitrato de plata. Cuando se obstruía, recurrió al único tratamiento viable en la época: la traqueotomía. Primero la probó en perros y después de algún fracaso tuvo éxito en una niña de cuatro años, hija de unos amigos que ya habían perdido otros tres. También utilizó nitrato de plata y un aspirador primitivo para limpiar sus vías respiratorias. Mejoró la técnica con el tiempo y su discípulo Trousseau la popularizó en París.

Una parte importante de la obra de Bretonneau se consagra a la terapéutica. De alguna manera sus principios en este campo se basaron también en la especificidad. Contra la fiebre intermitente utilizó el sulfato de quinina a dosis altas contra la opinión de muchos médicos que ordenaban sangrías; utilizó belladona en las afecciones espasmódicas y angina de pecho; hierro para las anemias y aceite de hígado de bacalao para el raquitismo. Realizó experimentos con animales administrándoles nitrato de plata, sulfato de zinc, nitrato de mercurio, calomelanos, etc. adelantándose años a otros médicos. Sin embargo sabemos de ello gracias a su correspondencia ya que jamás se publicó nada al respecto.

Su esposa murió en 1836 a los 81 años. Ansioso de regresar al campo Bretonneau adquirió una mansión en St Cyr sur Loire. La llamó Palluau. Tenía bosque y huertos. Allí viviría durante 20 años.

En 1838 los sucesivos gobiernos franceses decidieron crear dieciocho escuelas médicas secundarias. Tours fue elegida para alojar una de ellas. Gracias a su amistad con Mateo Buenaventura Orfila, el decano de la Facultad de París, Bretonneau fue elegido para dirigirla. Sus colegas de Tours, que no estaban de acuerdo, conspiraron para que no fuera así. Bretonneau no asistió a la ceremonia de inauguración ni ocupó cargo docente alguno. Los que los ocuparon jamás obtuvieron notoriedad alguna.

Cansado por tener que asistir a tanto paciente Bretonneau renunció a su cargo en el hospital y se retiró a su mansión. A pesar de sus excelentes contactos en París jamás tuvo interés en ocupar cargo importante alguno en la capital.

Se jubiló en 1838 y se volvió a casar en París el 16 de octubre de 1856 con la nieta de uno de sus viejos discípulos. Este enlace fue un escándalo en la época. Él tenía 78 años y Sophie Moreau 19 años. Era la hija de Jacques Moreau, neuropsiquiatra conocido en Tours. 

Velpeau se negó a ser testigo de la boda, pero en cambio, Trousseau aceptó. Bretonneu fue invitado por el Royal College of Physicians de Londres donde fue recibido como un verdadero maestro.

A pesar de su notoriedad y de la amistad con discípulos influyentes en París, jamás tuvo la tentación de aspirar a un puesto importante en la capital francesa como se ha dicho. En su casa de retiro disfrutaba de la jardinería y de recibir a amigos y discípulos. Las puertas siempre estaban abiertas. Creó un círculo intelectual y cultural activo y muy animado como el que vivió en su juventud. Siguió viendo pacientes y en vez de escribir sus obras prefirió leer, corregir y hacer sugestiones a las de sus discípulos como Trousseau.

Animado por sus discípulos publicó sobre la disentería donde se opuso a la teoría de la inflamación e irritación de Broussais como se ha dicho. Defendió la especificidad de enfermedades clínicamente bien establecidas como la disentería, el crup y la fiebre escarlatina que relacionaba con agentes específicos a pesar de que no se conocían todavía.

A los 80 años, afectado de flebitis, cerró las puertas de su casa a los visitantes. Murió a los 84 años de edad en Passy (París) el 7 de febrero de 1862. El entierro tuvo lugar en San Cyr-sur-Loire, cerca de su propiedad.

Muchas de sus ideas se pueden seguir, sin embargo, en el libro que recoge su correspondencia casi diaria con amigos, familiares y discípulos. Fue publicada por  Paul Triaire en dos volúmenes en 1892 (Bretonneau et ses correspondants). 

Bretonneau recibió la distinción de Chevalier de la Légion d’honneur el 28 de octubre de 1826 y el de Officier el 26 de julio de 1849. 

Miembro de la Academia de Medicina desde 1824. 

Miembro correspondiente del Instituto de Francia (Academia de Ciencias, 8 de junio de 1835).